陳永諸醫師專訪-中醫的自學心得

陳永諸醫師專訪

中國醫藥大學學士後中醫系第十八屆

現為屏東一生緣中醫診所醫師?

◎採訪／整稿：溫恪瑩

◎氣血

今天就針對求學的一些問題作一些說明，第一個是氣血。以前老師也沒講得很清楚，那時候是模模糊糊，其實氣血在我們現在的學習中，在 莊宏達 醫師《內經新解》內的說法裡面，氣（三焦）的解釋有分成三種，第一個認為是神經系統，再來認為是筋膜、油網一類，還有另一個是淋巴系統，我傾向認為是淋巴系統，氣血就是淋巴和血液。氣血的循環就是淋巴和血夜的循環，三焦是淋巴系統，心包則是血液系統。這個可以解釋很多事情，比如說像我們針灸，為什麼會有氣感？因為淋巴系統有它的通路，我們中醫說氣堵住了，其實就是淋巴鬱在那邊沒有走，沒有走就會熱，我們針灸扎了去實的穴，增加淋巴液流通，新的淋巴進來，就會有涼的感覺，這就是所謂的透天涼。

另外還可以用《難經》來解釋，《難經》講氣先行，血後至，氣先走三寸血才走三寸，我們人體一定是淋巴要先回流，血才跟著出去。我們動脈出來有兩個部分，一個是靜脈血的部分，一個是滲出來組織液的部分。我們講氣血是陰陽的概念，陰中有陽，陽中有陰，以氣來看，氣分為氣中之氣，氣中之血。氣中之氣，是往外出的淋巴液，必如說我們的汗、涕、唾、尿、胃腸黏液等，都是氣中之氣，一般是作散熱和排泄廢物用的。還有一種叫氣中之血，應該很多書都會看到氣中之血，其實就是我們淋巴回流的部分，最後會到近心臟部的下腔靜脈而到血液裡面。所以我們說入心才化赤，淋巴回到血液系統，再經回肺動脈打到肺。

血也分為血中之氣和血中之血。血中之氣，是指血液到末稍滲出來的淋巴液；血中之血，是指血液沿靜脈回流的部分。

◎傷寒

我們可以從傷寒開始談。古本的傷寒講了五個部分，跟《難經》一樣。有中風、傷寒、溫病、濕溫及暑，暑的部份我們就先不管他。在傷寒裡面有提到寒濕，也有濕熱的部分，但是他沒有講到溫病的方，其實他是有溫病的方，溫病的方是越婢湯。如果以寒、風、溫來看，風是在中間，寒跟風之間有桂麻各半、桂二麻一湯，這是風寒之間的方，那風和溫之間的方，有那個方跟桂枝湯是比例的合？是不是桂二越一，所以就是越婢湯。然後寒濕的部分，有麻黃加朮湯，所以濕溫也有越婢加朮湯，所以我用越婢加朮湯來治療濕熱的蕁麻疹，效果都非常好。

我們其實有時候可以用西醫的一些理論作輔佐，因為大家看的身體都是一樣的，只不過術語不同罷了，就像前面說的氣與血，不就是西醫講的淋巴和血液嗎？所以最早發現淋巴和血液循環的，是中醫，在《內經》時代就已經知道了，而且使用了，但是後來的西醫發現但卻不會用，西藥都是作用在接受器（receptor）上，不然就是殺菌和殺病毒，甚至殺癌細胞上，捨本而逐末，實在可惜。中醫的理論用於治病上，像傷寒，傷寒就是毛竅閉住了，我們人體代謝會產生水和熱，需要排汗，傷寒就是毛孔閉住了，所以是沒有汗的。傷寒有個條文講：或已發熱或未發熱，未發熱就是說，毛竅堵住了，但是淋巴鬱積還沒有這麼嚴重，時間也沒有那麼久，所以那時候還不會發燒，脈是浮緊的。等到已經發燒了，就變浮數脈了，所以傷寒有一句條文：脈浮數，可用麻黃湯。這個浮數是因為淋巴、衛氣已經鬱住了，鬱久了就變熱了，例如扭傷的足踝會發熱，就是淋巴鬱阻的緣故。那鬱住的衛氣會往哪邊走？會往回流，會進到右心房、右心室，走肺動脈，所以那些熱會傳到肺去散掉，散掉要失去水分，所以肺的津液就缺了，形成肺熱的口渴，就會出現表寒裡熱的大青龍湯證。到這邊還不是麻杏甘石湯證，麻杏甘石湯證是表已經解掉了，表寒沒有了，汗孔沒有關閉了，所以會出汗，只要出汗就是表已經解掉了，所以大青龍湯是表有寒裏有熱。

《傷寒論》很有意思的是，它都有個病程，就像以前玩的捲紙，開始一條線，然後出現支線，支線又分出支線，到最後有個終點，《傷寒論》也是一樣，中風、傷寒、溫病、濕溫、暑，開始分出陰陽，就好像林奈的分類學，陰陽分出來到最後有終點，比如說脈暴出者死，終點就出來了。所以孫思邈講大醫一定要學《易》，因為《易經》教我們的就是陰陽，而且《易經》也是從古代的人就在學了。《易經》可以與什麼有關係？比如說我們常常不曉得看人的方位要怎麼看，《難經》裏面講左右是指哪邊？是以醫者還是以病人的觀點？其實在中醫裡面，是以醫者的觀點來看。我們常常講天南地北，天是南，所以上面是南，下面是北，然後左東右西，醫者面對病人看到右側是西，所以大腸是從右邊降下來的。東升的部分，血液的回流都是沿肝門靜脈向上回流，所以醫者面對病人，肝門靜脈位在左側，從左側東升。

◎三陰三陽、太極、四象、八卦

再來講一個三陰三陽的概念，這樣才有辦法學《傷寒論》。三陰三陽有些人都把它分開了，其實在《傷寒論》、《易經》裡面，我們先從簡單的講，第一個，太極生兩儀，什麼叫太極？太極在有的世界是無所不包的意思，另外還有無極，太極是從無極來的，所謂無中生有。太是一個大，下面還有一個點，大就是大，那一點就是小，所以它的定義叫做「大而無外」，大到沒有外面，「小而無內」，小到沒有裡面，這就叫太極，它無所不包。太極一分分成陰陽，這個陰陽少了個字，前面還要加個太，太極分出了太陰跟太陽，這個太不見了。從此可以衍生出四象、八卦，以下以圖示合併說明：

太極生兩儀。此為各卦的初爻。太極依圖中右上左下直線分成兩儀，白屬陽（太陽），黑屬陰（太陰），是以圖左側四卦初爻屬陽，圖右側四卦初爻屬陰。

兩儀生四象。將兩儀依左上右下直線續分成四象。左側原屬陽的半邊，續分成上部（一、二）屬陽，故二爻為陽，稱陽明；下部（三、四）屬陰，故二爻為陰，稱少陽。分法依據為下部（三、四）勢往陰發展故屬陽中之陰，上部（一、二）相對言之屬陽中之陽。右側屬陰的半邊分法類同，上部（五、六）勢往陽發展故屬陰中之陽，二爻為陽，稱少陰；下部（七、八）相對屬陰中之陰，二爻為陰，稱厥陰。

四象生八卦。陰陽繼續分化下去，一、二之陽明，因二相對屬向陰發展，屬陽明之陰者，三爻為陰，成兌卦；一相對屬陽明之陽者，三爻為陽，成乾卦。餘處仿此，三屬少陽之陽者，成離卦；四屬少陽之陰者，成震卦。五屬少陰之陽者，成巽卦；六屬少陰之陰者，成坎卦。七屬厥陰之陽者，成艮卦；八屬厥陰之陰者，成坤卦。

從太陽繼續分化的階段，太陽之中陽比較多的一般稱為老陽，在中醫稱為陽明，陽比較少的稱為少陽。所以太陽是一個平台，裡面還有陰跟陽，即是少陽和陽明，所以病要進去陽裡面的話，一定是先從太陽，所以太陽病是先得的。所以古本上有一日太陽，二日陽明，三日少陽，四日太陰，五日少陰，六日厥陰。

還有「數」，老陽的數是九，少陽的數是七，為什麼？因為陽是往外散的，所以數字越大陽的性質越多。相對的，陰是往內縮的，數字越小陰的性質越多，所以陰的數，厥陰（陰中之陰）是六，少陰（陰中之陽）是八。再者那（太）陽的數為何呢？（太）陰的數為何呢？陽的數為9+7＝16,但陽是奇數，而16為偶數，又陽主外，故要加1為17,陰的數為8+6＝14,14為偶數，故是陰的數。這兩個數字可以從下面傷寒論的條文看到。

問曰：「脈有陽結陰結者，何以別之？」師曰：「其脈浮而數，能食不大便者，此為實，名曰陽結也，期十七日當劇。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結也，期十四日當劇。」

十七為陽數之盡，十四為陰數盡。

◎古法針灸

針灸的部分，古派的針法是一脈傳承下來的，並不是哪裡痛扎哪裡，而是用循經取穴的方式，也就是病痛的位置在那條經絡上或是病的症狀在那個臟腑上，選取該經的子母穴或是俞原絡募穴來治療經絡和臟腑的病，經絡的治療上是採用巨刺和繆刺法，也就是左病取右、右病取左。另外還有穴名，穴名有它的意義。至於所謂的子母補瀉，我們是看哪一條經絡有病，分清病的虛實，取的穴就不一樣，並且是用左病右取的方式。局部取穴當然也有其他方法，例如《靈樞》講的報刺、齊刺、短刺、毛刺、恢刺、焠刺等，那個是針對局部的，如果局部酸痛，久病很久了，我們用齊刺。但是久病是虛，我們會依照問題屬於哪一條經絡，虛則補其母，就這樣去操作。甚至我們還可以加強功能的問題，比如說針灸也可以治療五臟的病，《難經》說五臟六腑有病皆取其原，就取經絡的原穴。還有經絡的兪穴，兪穴有補的作用。還有募穴，募穴是用來瀉實的。在《靈樞》上說肝有膿瘍，期門穴會有痛點，若是不痛了就代表好了。仲景治療熱入血室針刺期門，是用放血的方式，血熱用放血，郝萬山講《傷寒論》有提到這個。針灸的部分大致上是這樣。

◎字義訓詁

傷寒的部分，有些會碰到字義的問題。我們中國字很有趣，由它的字型和意思，後代人可以做意義上的聯想。比如說像炙，上面是一個肉，下面是一把火，肉在火上，就是現代說烤的意思。所以炙甘草就是把甘草拿起來在火上烤，這個叫做炙。我們還有學過噦，孫思邈說就是打嗝，我們從字義上來看，我們把口去掉，旁邊加一個稻穀的禾，就叫做穢，穢是什麼意思？就是那些稻草爛掉的部分，我們說荒是亂長的，穢是長的草有些爛掉的，爛掉會產生一些氣體，所以叫穢氣。配上那個口呢，表示從嘴巴吐出不好的氣味，就叫做噦。如果只是講乾嘔、噦，就只當成打嗝，可是我們沒看到會有一邊嘔吐一邊嗝氣的。

還有一些像「腹中*痛」(按：該字輸入法打不出，見金匱要略當歸芍藥散條)，那個字是一個病字旁裡面一個朽去掉木字邊，木頭壞掉就叫朽，所以這個字的含意跟朽的意思有相關。其實這上面還少了一點，我們再加個水字旁，就變成污。所以這個病就是那邊的氣血髒掉了。這些描述的字其實帶有病因病機在裡面。

◎陰陽思維

傷寒記得要從陰陽去看，比如說胸痺，有栝蔞薤白湯類，這是屬於氣堵住的、淋巴堵住的，既然有講淋巴堵住的，仲景應該也有講血堵住的，沒錯，今行本沒有，是在古本傷寒論裡面，你們可以去找看看。氣堵住還有分，有分表跟裡，堵在胸腔的是一種胸痺，堵在心、心包的淋巴的是另一種胸痺。中間縱膈腔的心及心包的是栝蔞薤白湯類，而旁邊肺及肋間腔的是另一類，這裡有兩個方，一個叫茯苓杏仁甘草湯，一個叫橘皮枳實生薑湯，都是胸痺氣塞短氣，那是不是兩個都可以用？不是喔！是要做區別。我們知道肺有宣發跟肅降的功能。因此這二個方一種是肺無法宣發、汗出不來的，汗出不來淋巴會堵，就造成氣塞，這種是橘皮枳實生薑湯，用生薑來發汗，因為有結氣，所用枳實來破氣，而橘皮有很多白色的橘絡在皮內，像氣的絡，所以是氣的孔道，可以行氣（淋巴）至皮，把它發出去胸痺就好了。另一種是下面下不去造成的胸痺，所以用茯苓來利尿，用杏仁來讓氣往下走，甘草補脾胃的虛。

還可以舉痞症的例子，我們從氣血來看，我們有三黃瀉心湯、有葛芩連湯、半夏瀉心湯，這些方都有黃芩黃連。三黃瀉心湯有大黃，是處理血淤住、血實的痞，血淤住會上逆，所以導致流鼻血，因此三黃瀉心湯治療熱證的鼻血吐血如神。所以這是血瘀的。那血虛呢？有血實就有血虛，仲景是這樣寫法的。同樣是痞症，含有黃芩黃連的方，血虛的話就用黃連阿膠湯，用阿膠、白芍來補血。氣的痞症有分氣的實和氣的虛。氣實就會生痰，所以用半夏瀉心湯，氣虛就是水不夠，所以用葛芩連湯。所以看仲景書，看到兩個方，一定有虛實，一定有寒熱。

比如說豬膏髮煎和蜜煎導法，也是一虛一實，那個是虛那個是實？蜜煎導是虛，所以癌症病人排便排不出來就可以用蜜煎導，用蜜來提供熱量，當塞進去時，大腸直接就滲透吸收了，所以虛證的便秘要用蜜煎導。豬膽汁就是對實證的，因為膽汁是酸的，可以攻結塊，是用來導實熱證的，像大承氣湯還要喝下去太慢了，此外若是病人口閉不能食呢？還可以用大承氣嗎？這時就直接用豬膽汁來導，不是很快嗎？所以仲景書要這樣看才有意思，不要去背條文。包括肺痿肺癰，也有虛實，肺痿是虛，氣血不夠，就枯掉了；實證的話就變肺癰了。所以仲景書如果從陰陽去看，就會很有意思，可以從中得到很多東西。現今我溫病的書比較少看，主要是看《傷寒論》，把陰陽弄清楚了，氣血搞明白了，理解了《傷寒論》，在臨床上看病就會覺得很有意思。甚至到後來看其它醫家的書，你就變成與這位醫家在對話，他說的對與錯，你都可以分辨了。

從《傷寒論》這邊也可以看到仲景的用方思路喔！比如說講紅棗，有些方用紅棗來命名的，如十棗湯，為什麼要講十棗湯，而不用甘遂、芫花、大戟這些逐水很有力的來命名呢？特別方中還強調十顆肥大棗。一般老師在教大棗就是脾胃藥阿！反正那邊營養不夠就補充一下營養。那我們再看另一個，葶藶大棗瀉肺湯也是有棗的命名，但是它和十棗湯不同，有什麼不同呢？我們之前說過仲景的方一定有陰陽，而十棗湯和葶歷大棗瀉肺湯就是一寒一熱。如果我們來講肺積水的話，有些積的是熱水，就是要用葶藶大棗瀉肺湯，因為條文講「肺脹，咳逆喘息不得臥。」什麼才會脹，熱阿！熱脹冷縮，所以用葶藶子利水瀉熱，那大棗做什麼用呢？大棗是固本用的。例如肺積水，西醫很喜歡用抽的，但抽完沒多久水又會回來，原本七天回來，再抽幾次變三天回來，再抽幾次，隔天就回來了，病人也越來越虛了。中醫的治法就不同了，同樣攻水用芫花、甘遂、大戟，把水利掉，但是重點是大棗，沒有大棗，水還是會回來。大棗就是讓淋巴的水不會滲出來，可能是它可讓淋巴液變成高張液，所以瀉完了不會再回頭，重點是在這邊，才會以棗來命名。不然攻完了水還是再回來，就跟西醫抽水一樣了。所以大棗有這樣的作用。

桂枝湯哪一味藥發汗？你覺得是桂枝嗎？不是，它是以生薑發汗。所以柴胡湯會不會發汗？會，因為它有生薑。

訪者：請問學長是怎麼樣推出大棗、生薑有這樣的功能？

答：靠自己去想的，以及一些醫家的醫案另外還有一些古時醫家，比如說像鄒澍的《本經疏證》。《本經疏證》對大棗的講法是說，大棗就是把土弄得很實，然後下面的水就冒不出來，因為有一種淹水是從下面冒出來的，地下水冒出來的淹水，大棗就是把土弄得很實，就不會冒出來。跟剛剛講的意思一樣，淋巴會滲出來，大棗就把它固住不會出來。

另外記得氣血要弄清楚，氣是以脹為主，血是以痛為主，所以有些人說會痛，那就知道是血堵住了，血堵住會主動的痛；氣是脹的，他會覺得脹脹的，壓會不舒服，那才是氣。

訪者：所以學長看病時，是以剛剛提到的陰陽觀念去分眼前這個病的虛實寒熱。

答：沒錯，包括脈上也可以分。其實中醫的脈是很科學的，因為它可以從血管上知道體內的變化。我們知道脈浮主表，但是有時候並不主表。浮為什麼主表？因為身體產生的熱，熱散要往外面，所以血液要往外面走，往外面送，所以脈就浮起來。如果裡面的血不夠，血液循環就要往裡面走，力道是往下的，所以沉主裏，四肢血少了，就出現了手足冷。但是有種狀況浮不主表，這種狀況是裡面的血路、五臟六腑都不通了，血都進不去了，只好往外走，就是所謂的格陽。《傷寒論》的格陽就是這樣，血都往外面走，五臟六腑都進不去，所以脈是浮的。另外一個戴陽，血沒往外面走而是往上走，臉為什麼紅，紅就是血的顏色，上部血很多。所以這樣的浮是主裏，是危症。

沉有時候也不一定主裏，有些沉是表面的症狀，比如說骨節痛，像《傷寒論裡》面講的骨節疼痛，甘草附子湯之類，脈是沉的，因為骨頭很寒冷，血要往骨頭裡面走，力道也是往下的，所以脈是沉的，但是病位卻是在表，算是表之裏。還有一種沉是正常的，因為自出生起氣血的道走的就比較不順，外面的氣道走的比較慢，往外的血管比較小條，就比較偏走裏，這種叫六陰脈，就是六個脈都是沉的，但是沒病。脈學上可以看到這種情形。脈學要跟其他知識搭配，整個中醫是整套的，不會是零碎的，是一整套非常科學的東西。

訪者：所以我們需要將《傷寒》《金匱》方去照它的陰陽虛實屬性去做分類？

答：不是去分類，而是要知道它的病源，所以仲景說見病知源，其實仲景很厲害又很謙虛，因為他可以預測到死證。為什麼仲景可以？像我畫八卦，慢慢畫，一陰一陽分下去，就會知道最後是到那個卦了。仲景也是，病人病情這樣走，到最後就會走到某一個卦了。比如說大青龍湯，得到大青龍湯證，但是不敢去發汗，或是不敢用大青龍湯，只敢用麻黃湯，麻黃湯發汗表解了，但是肺熱沒有解，就變成麻杏甘石湯。另外有些人得溫病，溫病家喜歡講「下不嫌遲」，就攻阿，因為他熱明顯，那他本來是越婢湯的證，下了之後，淋巴往回流，熱水往裡面跑，流到肺，也變麻杏甘石湯，表面沒有熱，裡面有熱。所以《傷寒論》教我們兩個條文：「發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻杏甘石湯。」、「下後不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻杏甘石湯。」就是這樣來的。大青龍湯證本應該用大青龍湯，只用麻黃湯發汗，表解掉後就成麻杏甘石湯證。溫病的話，現在在口渴，先把你攻一攻，表熱陷到肺就是麻杏甘石湯。有些陷到更深的，像胸脅，就是梔子豉湯，像胸管就是陷胸湯，陷到胃就變痞症，所以陷胸、痞症的原因是「下之太早故也」。所以仲景的方很有意思，你要怎麼走，你怎麼樣處理，病情的變化就會跟著怎麼走。

像十棗湯證也可以被製造出來，比如說可能本來是外面有寒濕，可能得到的是麻黃加朮湯證，可是居然用攻下的方式，冷水一攻，攻到肺裡面，肺就積水了。那怎麼辦？這個時候考慮十棗湯之外還要分，如果這個人還有表寒，表症還沒解掉，要先用什麼？小青龍湯，不可用十棗湯，如果用十棗湯，表的寒濕會一直內陷，水會一直回頭，病人會被你攻下而死。用小青龍湯是因為小青龍是泛治傷寒全身水的停留，是一個對寒濕的普遍方，所以它對治症狀很多，如條文中的「或渴或利或小便不利」等等，都是水分停留的狀況，這種就可以用小青龍湯。那如果這個人表症解掉了，只剩下咳嗽，那就是射干麻黃湯證。射干麻黃湯是沒有表症的，純粹是肺寒兼肺中有水氣，所以有些給西醫看的小朋友，西醫一直誤下，一直在咳嗽，射干麻黃湯下去，吃到第二包就不咳了。因為我們知道病因病機，仲景告訴我們的就是這個。還有一些還未出現的狀況，我們也可以推得出來。所以《傷寒論》真的是很好的書，仲景為什麼叫醫聖，名符其實。所以我相信先把傷寒論透徹了，還有前面我提的氣血、經絡、陰陽領悟了，中醫就可以學得很好！