這就是李醫師之前討論「喝水即嗆、卻可喝茶」的那位病患，上次簡單討論了「水逆」的「小問題」，這次我們來深入了解這個病例的細節。不過，我得聲明一下，這六年多來負責治療這位病人的西醫團隊是很認真的，用盡各種辦法來幫助病人，雖然他們的治療方法不一定是最好的選擇，也造成不少副作用和後遺症，至少他們讓病人存活下來了，我們得尊重他們的專業精神及辛苦付出。同時，倪老師師門下一位功力很好的中醫師，之前斷斷續續幫助治療，效果也很不錯，只是這一次因緣際會下，我從去年十二月開始介入，看到了一些新的變化，有些不同的治療策略，正好很適合拿來教學討論。
我們先來說明一下病人這幾年發生了什麼事。這位病人，是位年長的女士，華人，住在中國大陸。2012年9月因為頭痛劇烈去西醫院檢查，發現為肺腺癌四期移轉腦瘤，進行Gamma Knife腦部治療，而肺癌腫塊起源於左肺主動脈，無法進行手術切除，改以化療為主，先使用「药铂类药」、「吉西他滨」，副作用過大，改為六次點滴注射化療，每次施行一週，停三週，期間穿插五次生物治療（Biopharmaceutical），之後一年半長期使用口服「特罗凯」標靶藥物。
2014年發現原發腫瘤變大，亦在肺內擴散，決定在原發腫瘤四周植入22顆放射性碘離子，希望利用碘離子緩慢釋放的放射線來控制原發腫瘤繼續發展，不過，這個植入是不可逆的，到今天仍沒有良好的辦法把他們從人體內取出來。
2014年冬天開始加入中醫治療，以病人怕冷等症狀為方向，主要使用射干麻黃湯、桔梗湯、小青龍湯、大建中湯、五苓散、當歸四逆湯等加減方。服用中藥的兩個月，病人情況穩定，除了服用化療藥物導致手腳指甲潰爛以外，可以正常生活。
2015年中，西醫複檢發現癌症持續發展，擴散到右肺，再度施行住院化療「培美曲塞(力必泰)」13個療程。2015年及2016年的冬天，再度加入中醫治療，各兩個月左右，延續2014年時的思維來使用中藥，病人覺得情況良好。
2017年初又加服用一個月的試驗性化療藥物「9291」，參加對照實驗比較，造成頭面及身體嚴重浮腫，再度加入中醫治療，五苓散、射干麻黃湯、大建中湯、四逆湯、桂枝瓜蔞薤白湯、黃連阿膠湯等加減，一週後水腫消退，體力進步，可以買菜做飯、走路三公里。
2017年3月出現大汗、嚴重胸悶、無法平躺睡覺等急性心衰竭現象，有生命危險，急診發現心臟功能不全、胸腔大量積液，做穿插排水治療，效果不彰，改以中藥治療，以茯苓四逆湯為主，病人症狀緩解，可以平躺睡覺，體力仍差，之後使用茯苓四逆湯、澤漆湯、麻黃附子細辛湯、黃連阿膠湯等加減來調養，但病人覺得服用中西藥太久，心裡開始抗拒，不願多服用，中藥吃吃停停，期間亦停止服用化療藥物，但仍一直服用利尿劑、消心痛等西藥。
2017年7月，因情緒問題，再度出現大汗、嚴重胸悶、無法平躺睡覺等急性心衰竭現象，西醫急救，之後中醫斷斷續續加強。
2017年10月又發生同樣情況，這次直接以中醫治療，一週左右情況恢復穩定，病人開始比較信任中醫治療，願意長期服用中藥，病情穩定，唯不能劇烈運動、容易受心情影響而出現胸悶，期間沒有服用化療藥物，但還是一直服用利尿劑、消心痛等西藥。
2018年6月，又再次因情緒問題，出現大汗、嚴重胸悶、無法平躺睡覺等症狀，西醫急診，住院十天，複檢發現肺癌情況穩定。這個時候，病人覺得西醫治療腫瘤及心臟衰竭效果不錯，中藥也服用了進一年，堅持不肯再服用中藥。
2018年9月，又發生急性心衰竭，西醫急診住院後，病人再度願意服用中藥，以十棗湯、五苓散、真武湯、茯苓四逆木通湯、澤漆湯等加減為主。然而，病人依然自行服用利尿劑、消心疼、倍它羅克、波立维、地高辛、硝酸甘油等多種西藥。病人家屬表示，病人心裡很害怕，非常擔心再度急性心衰竭，不敢不吃那些西藥。
2018年12月，同樣情況再度發生，病人因情緒問題，心臟劇痛、嚴重胸悶、四肢冰冷、頭胸大汗等急性心衰竭的現象都回來了，西醫急救住院，注射降血壓藥物，口服控制心律藥物，而中藥治療部分，如前幾次以茯苓四逆湯為主。然而，這次情況變得和以前不同了，即使大幅加重了生附子及茯苓的劑量，病症沒有好轉，只要控制心律的西藥時效一過，病人心律就馬上飆高，同時胸悶、四肢冰冷、大汗、全身燥熱等等，晚上每一個多小時就醒，醒來就全身大汗，一全身大汗，所有症狀又再度變嚴重，得不斷使用降血壓及控制心律的西藥來暫時緩解病人情況。
好了，洋洋灑灑寫了好幾段，才勉強說明個大概，上面陳述的是我去年十二月介入治療前的情況，中西醫治療都遇到了瓶頸，怎麼辦？接下來的發展，我們下次再討論。在這裡我想提出幾個問題，讓大家來思考、來討論，沒有標準答案，只有不斷的反覆思索與矛盾：
（1）西醫治療只知道對抗癌細胞與壓制症狀，也帶來了很多的副作用，然而，病人於2012年被認定為肺癌末期轉移腦瘤，在大量化療藥物的控制下，目前已經存活了六年多，實屬不易。那麼，我們如何判斷當初病人選擇西醫化療是正確還是錯誤的決定？
（2）臨床醫療是沒有辦法重複的，選了一條路後，永遠不會知道另一條路的結果，事後諸葛的批評是容易的，節骨眼上做決定卻需要十足的勇氣，也得承擔決定的後果。這對病人及家屬已經是件非常困難的事情了，當一位醫師面對素昧平生的重病病人時，替病人做的治療，以及反對病人去做的某些治療，每一個決定是何等的沈重？又如何知道五年十年後會不會後悔？
（3）病人一下子相信中醫治療，一下子抗拒中醫治療，又把西藥當成溺水時抓到的一根稻草，緊緊抓住不肯放手。我們應該當頭棒喝，打醒病人，然而，病人重病多年，身體及心靈受盡了各種折磨，已經不是個正常健康的靈魂了，我們還能苛求病人什麼？不苛求，又怎能打醒病人呢？
（4）從2017年7月以來，每次急性心衰竭都是因情緒問題而誘發，其中的前因後果是如何？病人四周的親朋好友，應該處處讓著病人、順著病人的情緒走，以免病人情緒失控？還是應該讓病人了解真實的世界，讓病人趁早能矯正自己的情緒，以免越陷越深？
去年12月，我在家裡Breakfast Nook上看著中文報紙刊登美國兩黨爭吵不停的新聞，放在一旁的手機響了一聲，我猜想是Amazon自動提醒今天包裹會送到，不以為意，等了幾分鐘才順手拿起手機，看到是中國大陸來的微信，原來是緊急需要幫忙的來函，這時候開始，我介入了這位病人的治療。
如上次提到的，病人反反覆覆幾次急性心衰竭，或者西醫治療，或者中醫治療，或者中西醫合併，都讓病人撐下來了。這次，病人再度急性心衰竭，心臟劇痛、胸痛嚴重、手腳冰冷、大汗不止，正在西醫院病房中緊急治療，使用各種降血壓及控制心律的注射及口服藥物，同時也如前面幾次一樣，加服中藥茯苓四逆湯來強心。可是，這次和前幾次不同了，中藥效果出不來，只要控制心律西藥的時效過了，馬上心律飆高，心臟劇痛、胸痛嚴重、手腳冰冷、大汗不止的症狀又再次加重。
病人女兒在微信上很快的告訴我目前情況，病人的症狀、西醫使用的藥物、中藥效果出不來等等，十幾個重點在我腦海裡轉個不停，當她解釋到一個段落時，我說出了「後勤補給不足」幾個字，病人女兒突然懂了，因為她也是倪海廈老師的學生，這幾年來她一直和另一位倪海廈老師功力較高的學生一起用中藥幫助病人。
問題在哪裡？心臟好比汽車引擎，引擎功能要好、輸出要有力，除了引擎本身不能差以外，使用的汽油也同等的重要，沒有好的汽油，就算是十二缸的超級引擎，也無法輸出什麼功率。以前幾次西醫的急診，在於壓制症狀，而中醫治療專注在心肺，好像打仗時偏重在戰事前線，卻忽略了後勤補給，肝血不足的問題沒有解決，心臟是無法真的強起來。怎麼辦？甘麥大棗湯加酸棗仁湯加減。奇怪吧，急症怎麼使用這麼普通又相對很輕的藥方？其實，急症重症不一定得使用重藥，而是得更加精準的判斷問題癥結所在。
病人下午三點服用第一碗藥，凌晨一點服用第二碗藥，當晚開始出現改善，雖然還是有出汗，但是沒有大汗了，燥熱減緩，隔天起床後有飢餓感，早上服用中藥後大吐，吐出很多黏痰，吐完後病人整體感覺輕鬆很多，晚上睡覺時，症狀又比之前進步，隨後西醫覺得沒有生命危險了，撤除所有監控儀器。
病人持續服用甘麥大棗湯加酸棗仁湯加減，服用七付藥後回報，整體好轉許多，不再嗜睡昏睡，晚上醒來兩次，僅有一些些汗，不再大汗及胸痛心慌，心律穩定，手腳不冷了，白天精神好，食慾良好，大小便正常。這個時候，病人及家屬們比較放心，也比較不會手忙腳亂，我才請病人女兒花些時間，把這幾年來的中西醫病例及治療方法整理給我。所以，前一篇文章陳述病人2012年診斷肺癌後的各種治療細節，我本來是不清楚的。不過，或許這樣反而比較好，讓我心無雜念，不會因為以前的病例紀錄而先入為主。
當然，事情沒那麼簡單，不然也不會說是一個很好的教學病例。病人心衰竭的各種症狀穩定了，病人其它症狀就變得更明顯了。病人胸悶氣短的情況嚴重，吸氣很費力，咳嗽嚴重，痰卻咳不出來。痰出不來就會悶氣，必須有人拍她右後背才能把痰咳出來，咳痰時氣管聲音很大，半夜常常得坐著才舒服一些。很顯然的，病人的肺家因為肺癌及各種化療已經很不正常了，病人女兒解釋，以前使用過多次澤漆湯加減，希望利用大戢這味中藥來去肺家的水。我請他們錄一小段視頻，讓病人用力吸飽氣後閉氣，看看胸部哪裡感到最緊，通常那代表痰飲聚集最多的地方。結果，病人覺得膻中穴下方最緊，而這個時候借重葶藶子可能比借重大戢合適一些，於是我決定使用射干麻黃湯加葶藶。另外，因為肺家久病必虛，部分化熱現象明顯，我再加了石膏、杏仁。當然，這其中各味藥的劑量非常重要，特別是葶藶和石膏的劑量，如果劑量偏差太多，反而會讓病情加重。
運氣很好，在沒有當面看診的情況下，劑量猜測的還不錯，病人服用一天中藥後，呼吸變得順暢很多，不用仰著脖子吸氣，沒有胸悶了，自己可以咳痰出來，不需要別人拍背幫忙咳痰，整體情況改善許多。我讓病人再多服用幾天，肺家情況穩定後，再回頭去加強「後勤補給」。
然後呢？像這樣的重症病人，身體被化療破壞很多，加上多年來大量服用各種西藥，治療起來，是沒有一個盡頭的，沒有所謂的「痊癒」，因為身體系統裡已經不存在任何一個穩定的平衡點，只能靠外力不斷的左推推、右拉拉，讓這個系統在不穩定的平衡點上繼續運作。接下來出現了一個「奇怪」的情況，在沒有什麼事情發生下，病人莫名開始非常擔心她老家九十多歲高齡的老母親，半夜惡夢多易醒，幾日後開始出現水腫現象，左小腿、左手臂、左乳房腫漲，西醫院使用大量利尿劑，水腫稍稍退了一些，但是體力變差很多，聽力大幅下降，呼吸不順，雖然沒有胸痛，但得用力吸氣。
看著病人女兒寄來的症狀整理，我認為病人中下焦寒濕很重，阻隔肺氣下行，同時，腎好比泡在冷水裡，造成腎不納氣、吸氣困難，也導致了心裡的恐懼，這是久病服用各種西藥多年的病人身上常常看得到的現象。這次我使用病人這幾年來中醫治療用過的藥方，麻黃附子細辛湯和五苓散加減，病人情況開始好轉，半夜惡夢減少，體力恢復一些，水腫減輕。
然而，吃了幾付藥後，病人討厭細辛的味道，表示喝中藥時都得勉強忍住不要吐，希望不要再喝中藥了。結果，不知道是病人故意自己停中藥，還是如病人女兒事後說的，因為她沒有守在病人身旁，溝通上有些誤解，讓病人停了中藥三天多。據病人女兒解釋，病人水腫時血壓飄高，服用麻黃附子細辛湯和五苓散加減後，血壓恢復正常，病人就以為這次藥方是為了降血壓，既然血壓降下來了，就可以停止喝這個藥方，等我改下一個藥方給病人。真的？還是病人的藉口？我們就不用去苛求追究了，至少「腎泡在冷水裡」導致高血壓的問題解決了。
不過，這停中藥三天是停壞了，水腫又變得嚴重，同時出現「喝水即嗆、卻可喝茶」的現象。「水逆」的部份我們之前已經討論過了，現在讀者應該了解為什麼在那篇文章裡，我把「喝水即嗆、卻可喝茶」說成是一個「小問題」了吧！我跟病人女兒半開玩笑的說，如果病人能好好存活多年，即使從現在開始再也不能喝水，只能喝茶，那就每天喝上好的普洱茶吧，也沒什麼好抱怨的了。
怎麼解決？如「喝水即嗆」那篇文章說的，「水逆」大多為水隔中焦而來，這個症狀是上次診斷的另一個佐證，原本麻黃附子細辛湯和五苓散加減的方向是對的。不過，如果停藥三天就退步那麼多，那代表藥力不足。因此，我在原方中加了生硫磺，提高藥力。病人服用幾次後，整體情況全面好轉，水腫大幅減少，可以小口喝水了，大口喝水還是會嗆咳。
從去年12月下旬到今年一月下旬，經過幾次的中醫治療，病人客觀的檢查與自己主觀的感覺，都比之前好很多。然而，病人久病的心理因素，還是抓著「贝塔洛克」、「罗内脂」、「布雷定」等西藥不肯停。剛才西醫院的副院長微信我，這位副院長是西醫專家，去年成為我的中醫學生，因為病人女兒無法一直陪伴在病人身旁，幫我做望聞問切的工作，我們請副院長來當我的眼線，我順便可以直接教副院長許多中醫臨床的知識。副院長今天去幫我檢查病人，她告訴我病人整體情況很好，交談了兩個多小時，大多是病人在說話，中氣足，沒有咳嗽或清痰，沒有過去那種明顯的氣短悶氣的情況等等。不過，病人仍有許多的問題，副院長認為有些問題確實是西藥引起的，以她西醫的身份來勸病人減少或停止西藥，比我們中醫說再多還有效。
副院長也告訴我，總體而言，西醫認定的心衰竭仍未全面控制好，仍然得用心臟彩超來追蹤檢查，確定EF值（ejection fraction）。這點我同意，去年十二月我們試著穩定急性心衰竭時，因為肝血不足，直接強心無效，我們得繞遠路從「後勤補給」做起，加上後來的清肺、去中下焦寒濕，繞了一大圈後，我們還是得回來強心。不過，現在病人情況穩定許多，給我們比較大的自由度來治療，
幫助久病多年的重症病患，是沒有所謂的「完成階段」，好不容易打開了一扇門，後面還有十扇門關得緊緊的。如前面所言，那是永無止境地用各種方法幫病人的身體在不穩定的平衡點上繼續運作。不過，換個角度而言，我們每一個人的身體都像老天租給我們的一台車子，重點不是還車的時候車子是不是沒有一點刮痕，而是我們把租車還回去前，造訪了多少風光明媚的景色。
